候选者名称

申报奖项*

候选者联系人

候选者联系电话

传真

候选人基本信息

姓名：

性别：

国籍：

籍贯：

民族：

学历：

出生日期：

所属行业：

工作单位：

工作职务：

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系电子邮箱：

联系人通信地址：

注： 1、 出生日期请按照此样例：2012-11-21

2、 国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

3、 联系人是必须可直接联系到候选人本人或负责人。

2012年度捐赠总额　　　　　 其中：捐赠现金及有价证券　　　　　　捐赠物资折价　　　　　　

历年累计捐赠总额　　　　　　其中：捐赠现金及有价证券　　　　　　捐赠物资折价　　　　　　

捐赠时间

捐赠现金

（万元）

捐赠物资折价（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否

减免税

凭证编号

填报说明：

1、 捐赠时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2012-11-21；

2、 表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币；

3、 捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可；

4、 是否减免税：请请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写；

5、 此表可根据需要加页。

主要慈善贡献及事迹（1、有故事情节的需详述，以便电视展播；2、可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。）

近三年所获荣誉

相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：

1、　 必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件及扫描件）；

2、　 必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M；

3、 可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等；

4、 证明材料可邮寄或在线上传压缩包。上传的压缩包分为按照“候选个人姓名＋捐赠凭证、照片、其他材料”命名打包上传。

（自荐人）　　　　　　　　　

本人同意作为中华慈善奖候选对象参与评选。　

自荐人签名（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

　　（推荐机构）　　　　　　　　

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。　　　

推荐机构（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选企业基本信息

企业名称：

企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

□ 国有及国有控股企业　□ 民营企业　　□ 港澳台及外资企业　□ 其他 　　　　　（请注明）

企业总部所在省份、城市（外资企业请填写企业总部所在国家）：

所属行业：（请在对应的选项中划“√”，多选）

□ 教育　　□ 采矿业　　□ 制造业　　□ 建筑业　　□ 金融业　　□ 制造业

□ 房地产业　　□ 国际组织　　□ 农林牧渔业　　□ 批发零售业　　□ 住宿餐饮业

□ 租赁和商务服务业　　□ 文化、体育和娱乐业　　□ 公共管理和社会组织

□ 居民服务和其他服务业　　□ 交通运输、仓储和邮政业　　□ 水利、环境和公共设施管理业

□ 卫生、社会保障和社会福利业　　□ 信息传输、计算机服务和软件业

□ 电力、燃气及水的生产和供应业　　□ 科学研究、技术服务和地质勘查业

员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

□　 500人以下　 □ 501-1000人　 □ 1001人-2000人　 □ 2001人-5000人　 □5000人以上　

企业法人代表：

法人工作职务：

上一年度企业利润（万元）：

企业网址：

企业联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

2012年度捐赠总额　　　　　 其中：捐赠现金及有价证券　　　　　　捐赠物资折价　　　　　　

历年累计捐赠总额　　　　　　其中：捐赠现金及有价证券　　　　　　捐赠物资折价　　　　　　

2012年企业志愿服务　　　　　　人次　 志愿服务时间　　　　　 小时

捐赠时间

捐赠现金

（万元）

捐赠物资折价（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否减免税

凭证编号

注：

1、 捐赠时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2012-11-21。

2、 表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3、 捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4、 是否减免税：请请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5、 此表可根据需要加页。

企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）：

□　 有企业责任部门（CSR部门）

□　 没有专属部门，属　　　　　　　　 部门分管（请填写名称）

企业是否成立非公募基金会：

□ 是 　　　　　　　　　　　　　　 （请填写名称）　 □　否

企业是否设立冠名基金：

□ 是 　　　　　　　　　　　　　　 （请填写名称）　 □　否

基金挂靠组织名称：

基金会成立日期：

负责人姓名：

负责人职务：

负责人电话：

负责人手机：

负责人传真：

负责人电子邮箱：

邮编：

基金会网站：

基金会通信地址：

主要慈善贡献及事迹（1、有故事情节的需详述，以便电视展播；2、可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字。）

三年内所获荣誉

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：

1、 必须提供：企业捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件及扫描件）；

2、 必须提供：企业照片和企业Logo。其中，企业照片不少于5张，格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M；企业Logo请提供各式为矢量图各式；

3、 可选提供：媒体报道、所获荣誉、企业近年社会责任报告或可持续发展报告、慈善战略规划或慈善捐赠/活动相关文案、媒体报道材料 、相关音像资料（光盘或视频文件）等；

4、 证明材料可邮寄或在线上传压缩包。上传的压缩包分为按照“候选企业名称＋捐赠凭证、荣誉证明、照片视频、其他材料”命名打包上传。

（自荐人）　　　　　　　　　

本人同意作为中华慈善奖候选对象参与评选。　

自荐人签名（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

（推荐机构）　　　　　　　　

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。　　　

推荐机构（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选楷模基本信息（个人）

姓名：

性别：

国籍：

民族：

出生日期：

工作职务：

工作单位：

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

候选楷模基本信息（团体）

团体名称：

国籍：

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

2012年捐赠总额　　 （万元）其中：捐赠现金及有价证券　　 （万元）捐赠物资折价　　 （万元）

历年累计捐赠总额　　 （万元）其中：捐赠现金及有价证券　　 （万元）捐赠物资折价　　 （万元）

2012年志愿服务时间 　　　　　 （小时）历年累计志愿服务时间 　　　　　 （小时）

捐赠时间

捐赠现金

（万元）

捐赠物资折价（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否减免税

凭证编号

填报说明：

1、 捐赠时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2012-11-21；

2、 表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币；

3、 捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可；

4、 是否减免税：请请根据候选楷模捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写；

5、 此表可根据需要加页；

6、 若候选楷模没有年度捐赠信息，可不用填写此部分。

时间

开展慈善活动内容

受益效果

证明人

证明人联系方式

填报说明：

1、 慈善行为时间范围为2012年1月1日---2012年12月31日；日期格式按照此样例：2012-11-21；

2、 请简略说明慈善活动内容及受益效果，字数控制在30字以内；

3、 证明人及联系方式请填写候选楷模所开展慈善活动的负责人及联系方式；

4、 此表可根据需要加页。

主要慈善贡献及事迹（1、有故事情节的需详述，以便电视展播；2、可根据内容自行加页，文字简练精美，字数不超过2000字；3、可从候选楷模慈善行为对社会的影响力、持续性、创新性、公信力等方面介绍。）

三年内所获荣誉

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：1、 候选楷模如无推荐机构，可不用填写此部分；2、 字数控制在500字之内。

注：

1、 必须提供：楷模照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M；

2、 可选提供：媒体报道材料、所获荣誉证明、当地政部表彰证明及相关音像资料（光盘或视频文件）等；

1、　 候选楷模若填写了年度捐赠明细，请提供相关的捐赠证明，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件及扫描件）；

4、 证明材料可邮寄或在线上传压缩包。上传的压缩包分为按照“候选楷模名称＋照片、捐赠凭证及其他材料”命名打包上传。

（自荐人）　　　　　　　　　

本人同意作为中华慈善奖候选对象参与评选。　

自荐人签名（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

（推荐机构）　　　　　　　　　

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。　　　

　　　　　　　 推荐机构（公章）：

日期：

联系人：

　　　　　联系电话：

候选项目基本信息

项目名称：

申报单位名称：

申报单位地域：

申报单位性质（请在对应的选项中划“√”，单选）：

□ 社会组织　　□ 企业　　□ 事业单位　　□ 政府　　□ 人民团体

□ 其他 　　　　　（请注明）

合作单位名称：

项目实施地域：

2012年度项目支出（万元）：

项目历年累计支出（万元）：

项目起止时间：

项目规模：

项目简介（字数不超过500字）：

项目所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 教育　　□ 医疗　　□ 科技　 □ 文化　　□ 体育　　□ 人权　　□ 社区发展

□ 国际交流　　□ 志愿服务　　□ 人类服务　　□ 生态环境　　□ 宗教事务

□ 民族发展　　□ 就业服务　　□ 法律援助　　□ 公用事业　　□ 人口与性别

□ 减灾与救灾　　□ 扶贫与发展　　□ 公益慈善行业发展　　□ 其他 　　　　　（请注明）

项目受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 儿童　　□ 妇女　　□ 青年　　□ 农民　　□ 老人　　□ 劳工　　□ 灾民

□ 残疾人　　□ 少数民族　　□ 失业人口　　□ 流动人口　　□ 退转军人

□ 艾滋病感染者　　□ 精神病患者　　□ 职业病患者　　□ 服刑人员及其家属

□ 其他 　　　　　（请注明）

项目网址：

项目联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

项目详述（可从项目目标、项目实施内容、管理与传播、问责与透明公信力及项目创新性、可持续性等多方面介绍，字数不超过2000字）

近三年所获荣誉

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：1、 候选项目如无推荐机构，可不用填写此部分；2、 字数控制在500字之内。

注： 1、必须提供：项目材料，含项目书、项目总结报告、项目评估报告、项目执行机构宣传册、项目财务报告及捐赠人评价材料等（复印件及扫描件）；

2、必须提供：项目照片和项目Logo。其中，项目照片不少于5张，格式为JGPE格式，单张照片大小大于1M；项目Logo请提供各式为矢量图各式；

3、可选提供：社会公众评价材料、表彰证明、媒体报道、所获荣誉、音像资料（光盘或视频文件）等；

4、证明材料可邮寄或在线上传压缩包。上传的压缩包分为按照“候选项目名称＋项目材料、照片、其他材料”命名打包上传。

（自荐人）　　　　　　　　　

本人同意作为中华慈善奖候选对象参与评选。　

自荐人签名（公章）：

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（推荐机构）　　　　　　　　

本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。　　　

推荐机构（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：