时间

住院第1天（急诊手术）

住院第2天（术后第1天）

住院第3天（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 询问病史，体格检查

□　　 书写病历

□　　 上级医师、术者查房

□　　 制定治疗方案

□　　 完善相关检查和术前准备

□　　　　　　交代病情、签署手术知情同意书

□　　 通知手术室，急诊手术

□　　 上级医师查房

□　　 汇总辅助检查结果

□　　 完成术后第1天病程记录

□　　 观察肠功能恢复情况

□　　 观察切口情况

□　　 切口换药

□　　 完成术后第2天病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 Ⅰ级护理

临时医嘱：

□　　 术前禁食水

□　　　　　　急查血、尿常规（如门诊未查）

□　　 急查凝血功能

□　　 肝肾功能

□　　 感染性疾病筛查

□　　 心电图

□　　 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱：

□　　 Ⅱ级护理

□　　 术后半流食

长期医嘱：

□　　 Ⅱ级护理

□　　 术后半流食

临时医嘱：

□　　 根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□　　 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等

□　　 术前准备

□　　 术前宣教

□　　 观察患者病情变化

□　　 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□　　　　　　观察患者一般状况，切口情况

□　　 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

□　　 饮食指导

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天（术后第3天）

住院第5天（术后第4天）

住院第6-7天

（术后第5-6天）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 上级医师查房

□　　 复查血常规及相关生化指标

□　　 完成术后第3天病程记录

□　　　　　　观察患者切口有无血肿，渗血

□　　 进食情况及一般生命体征

□　　 观察切口情况，有无感染

□　　 检查及分析化验结果

□　　 检查切口愈合情况与换药

□　　 确定患者出院时间

□　　 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□　　 开具出院诊断书

□　　 完成出院记录

□　　 通知出院处

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 Ⅱ级护理

□　　 半流食

临时医嘱：

□　　 复查血常规及相关指标

长期医嘱：

□　　　 Ⅲ级护理

□　　　 普食

临时医嘱：

□　　　　 通知出院

主要护理工作

□　　　　　　观察患者一般状况及切口情况

□　　　 鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□　　　　　　观察患者一般状况及切口情况

□　　　 鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□　　　 协助患者办理出院手续

□　　　 出院指导

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1-4天

住院第2-5天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 询问病史、体格检查、初步诊断

□　　 完成“住院志”和首次病程记录

□　　 开具常规实验室检查单和辅助检查单

□　　 上级医师查房、术前评估、确定手术方案

□　　 完成“术前小结”和上级医师查房记录

□　　 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”

□　　 术前准备

□　　 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”

□　　 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”

□　　 下达术前医嘱

□　　　　 实施手术

□　　　　 下达术后医嘱

□　　　　 完成手术记录和术后当天病程记录

□　　　　 向家属交待术中情况及注意事项

□　　　　 上级医师查房

□　　　　 完成上级医师查房记录

□　　　　 麻醉科医师术后随访

□　　　　 交班前医师查看术后患者情况并记录交班

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 Ⅱ级护理

□　　　　 普食

临时医嘱：

□　　　　 血常规＋血型、尿常规＋镜检

□　　　　 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、

感染性疾病筛查、甲状腺功能

□　　　　 声带检查、耳鼻喉科会诊

□　　　　 颈部X光片

手术医嘱：

□　　　　 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术

□　　　　 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试

□　　　　 抗菌药物皮试

□　　　　 必要的术前用药

□　　　　 必要时术前备血

长期医嘱：

□　　　　 术后护理常规

□　　　　 Ⅰ级护理

□　　　　 术后6小时半流食

□　　　　 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶

临时医嘱：

□　　　　 心电监护、吸氧、静脉补液

□　　　　 备气管切开包

主要

护理

工作

□　　　　 入院介绍、入院评估

□　　　　 健康宣教、心理护理

□　　　　 指导患者完成相关辅助检查

□　　　　 术前准备

□　　　　 定时巡视病房

□　　　　 观察病情变化

□　　　　 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理

□　　　　 定时巡视病房

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第3-6天（术后第1日）

住院第4-7天（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管

□　　　　 完成日常病程记录和上级医师查房记录

□　　　　 医师查房

□　　　　 完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 Ⅱ级护理

临时医嘱：

□　　　　 切口换药

长期医嘱：

□　　　　 Ⅱ级护理

主

要

护

理

工

作

□　　　　 观察患者病情变化

□　　　　 健康宣教

□　　　　 观察患者病情变化

□　　　　 健康宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5-8天（术后第3日）

住院第6-10天（术后第4-6日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 医师查房

□　　　　 完成病程记录

□　　　　 上级医师查房，确定患者出院日期

□　　　　 完成上级医师查房记录

□　　　　 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写

□　　　　 切口换药，切口评估

□　　　　 向患者交待出院注意事项、复诊时间

□　　　　 通知出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 Ⅱ级护理

临时医嘱：

□　　　　 住院日切口换药

□　　　　 通知出院

□　　　　 出院日切口拆线

主

要

护

理

工

作

□　　　　 观察患者病情变化

□　　　　 健康宣教

□　　　　 观察患者病情变化

□　　　　 健康宣教

□　　　　 协助患者办理出院手续

□　　　　 出院指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 询问病史及体格检查

□　　 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者

□　　 书写病历

□　　 开具化验单

□　　 上级医师查房与术前评估

□　　 初步确定手术方式和日期

□　　　　 上级医师查房

□　　　　 完成术前准备与术前评估

□　　　　 穿刺活检（视情况而定）

□　　　　 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案

□　　　　 完成必要的相关科室会诊

□　　　　 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□　　　　 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□　　　　 向患者及家属交待围手术期注意事项

□　　　　 实施手术

□　　　　 术者完成手术记录

□　　　　 住院医师完成术后病程记录

□　　　　 上级医师查房

□　　　　 向患者及家属交代病情及

术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 Ⅱ级护理

□　　 普食

临时医嘱：

□　　 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，

□　　 感染性疾病筛查

□　　 胸部X光片、心电图

□　　 乳腺彩超、钼靶摄片

□　　 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）

□　　 必要时行乳管镜、核磁检查

长期医嘱：

□　患者既往基础用药

临时医嘱：

手术医嘱：

在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术＋改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术＋/-前哨淋巴结活检术

□　　　　 术前禁食水

□　　　　 预防性抗菌药物应用

□　　　　 一次性导尿（必要时）

长期医嘱：

□　　　　 明日普食

□　　　　 腋窝引流计量

□　　　　 尿管接袋计量（必要时）

临时医嘱：

□　　　　 全麻或局麻术后

□　　　　 心电监护

□　　　　 吸氧

□　　　　 静脉输液

主要护理工作

□入院介绍

□入院评估

□指导患者进行相关辅助检查

□术前准备

□术前宣教（提醒患者术前禁食水）

□心理护理

□观察患者病情变化

□术后生活护理、疼痛护理

□定时巡视病房

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4-7天（术后第1日）

住院第5-9天

（术后第2-3日）

至住院第18天

（术后第4-12日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　　　　　　 上级医师查房，注意病情变化

□　　　　 住院医师完成常规病历书写

□　　　　 注意引流量

□　　　　 上级医师查房

□　　　　 住院医师完成常规病历书写

□　　　　 根据引流情况明确是否拔除引流管

□　　　　 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□　　　　 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 普食

临时医嘱：

□　　 止吐（必要时）

□　　 止痛（必要时）

□　　 停尿管接袋计量

□　　 静脉输液（必要时）

长期医嘱：

□　　 停引流计量

临时医嘱：

□　　 切口换药

出院医嘱：

□　　 出院带药

主要

护理

工作

□　　 观察患者病情变化

□　　 术后生活护理

□　　 术后心理护理

□　　 术后疼痛护理

□　　 指导术后功能锻炼

□　　 观察患者病情变化

□　　 术后生活护理

□　　 术后心理护理

□　　 术后指导（功能锻炼等）

□　　 指导患者术后康复

□　　 出院指导

□　　 协助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

□　　 询问病史与体格检查

□　　 完成首次病程记录

□　　 完成大病历

□　　 开具常规检查、化验单

□　　 上级医师查房

□　　 确定诊断

□　　 行患肢牵引或制动

□　　 上级医师查房与手术前评估

□　　 确定诊断和手术方案

□　　 完成上级医师查房记录

□　　 实施所有需要检查的项目

□　　 收回实验室检查结果

□　　 请相关科室会诊

□　　 完成所需检查

□　　 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

□　　 上级医师查房与术前评估

□　　 有并发症时请相关科室会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 骨科常规护理

□　　 I级护理

□　　 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）

□　　 患肢牵引、制动

临时医嘱：

□　　 血常规、血型

□　　 尿常规＋镜检

□　　 凝血功能

□　　 电解质、肝肾功能

□　　 感染性疾病筛查

□　　 血气分析（必要时）

□　　 胸部X光检查

□ 心电图

□ 肢体拍片（必要时）

临时医嘱：

□　　 超声心动图

□　　 肺功能测定（必要时）

□　　 24小时动态心电图（必要时）

□　　 动态血压监测（必要时）

□　　 双下肢血管彩色超声

临时医嘱：

□　　　　 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

主要

护理

工作

□　　　　　　入院介绍（病房环境、设施等）

□　　 入院护理评估

□　　 观察患肢牵引、制动情况及护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 随时观察患者情况

□　　 心理与生活护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 术前宣教

□　　 夜间巡视

□　　 随时观察患者情况

□　　 心理与生活护理

□　　 指导功能锻炼

□　　 术前宣教

□　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4-6日

住院第5-7日（手术日）

住院第6-8日（术后第1日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 向患者及其家属交待术前注意事项

□ 签署手术知情同意书

□ 麻醉师术前访视并签署知情同意书

□ 签署自费项目协议书

□ 签署输血知情同意书

□ 完成手术前各项准备

□　实施手术

□　完成术后病程记录

□　24小时内完成手术记录

□　向患者及其家属交待手术后

注意事项

□　检查有无手术并发症

□　麻醉科医师随访，检查麻醉并发症

□　 查看患者

□　　　　 上级医师查房

□　　　　 完成术后病程记录

□　　　　 向患者及其家属交待手术后注意事项

□　　　　 复查血常规

□　　　　 复查电解质（必要时）

□　　　　 指导患肢功能锻炼

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□　　　　 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术

□　　　　 术晨禁食水

□　　　　 术区备皮

□　　　　 抗菌素皮试

□　　　　 配血（必要时）

长期医嘱：

□　　　　 骨科常规护理

□　　　　 I级护理

□　　　　 普食或流食（术后6小时后）

□　　　　 切口引流

□　　　　 心电监护或生命体征监测

□　　　　 补液＋抗菌药物应用

临时医嘱：

□　　　　 急查血常规（必要时）

□　　　　 输血（必要时）

长期医嘱：

□　　　　 骨科常规护理

□　　　　 I级护理

□　　　　 普食或流食

□　　　　 切口引流

□　　　　 补液＋抗菌药物应用

临时医嘱：

□　　　　 复查血常规及生化检查

□　　　　 输血（必要时）

主要护理工作

□　　　 术前患者准备（手术前沐浴　更衣备皮）

□　　　 手术前物品准备

□　　　 手术前心理护理

□　　　 提醒患者术晨禁食水

□　　　 肠道准备（必要时）

□　　　 术前给予麻醉前用药

□　　　 随时观察患者情况

□　　　 手术后心理与生活护理

□　　　 指导功能锻炼

□　　　 观察并记录引流情况

□　　　 夜间巡视

□　　　 随时观察患者情况

□　　　 手术后心理与生活护理

□　　　 指导并监督患者活动

□　　　 观察并记录引流情况（必要　

时）

□　　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第7-9日

（术后第2日）

住院第8-10日

（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　 上级医师查房

□　　　 切口换药，拔除引流

□　　　 术后病程记录

□　　　 必要的化验项目进行复查

□　　　 指导患肢功能锻炼

□　　　 上级医师查房

□　　　 术后行X光检查

□　　　 术后病程记录

□　　　 指导并检查患肢功能锻炼情况

□　　　 根据病情决定停用静脉

抗菌药物

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　 骨科常规护理

□　　　 I级护理

□　　　 普食

□　　　 抗菌药物应用

长期医嘱：

□　　　 骨科常规护理

□　　　 Ⅱ级护理

□　　　 普食

主

要

护

理

工

作

□　　　 随时观察患者情况

□　　　 手术后心理与生活护理

□　　　 指导并监督患者活动

□　　　 夜间巡视

□　　　 随时观察患者情况

□　　　 手术后心理与生活护理

□　　　 指导并监督患者活动

□　　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第9-11日

（术后第4日）

住院第10-16日

（术后第5-9日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　 上级医师查房

□　　　 切口换药

□　　　 查看术后X线片

□　　　 确定患者是否可以出院

□　　　 向患者交待出院注意事项复

查日期和拆线日期

□　　　 开出院诊断书

□　　　 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　 骨科常规护理

□　　　 Ⅱ级护理

□　　　 普食

临时医嘱：

□　　　　 通知出院

临时医嘱：

□　　　 通知出院

□　　　 必要的出院带药

主

要

护

理

工

作

□　　　 手术后心理与生活护理

□　　　 指导并监督患者活动

□　　　 夜间巡视

□　　　 协助患者办理出院手续

□　　　 出院宣教

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

到达急诊科（0-10分钟）

到达急诊科（11-30分钟）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 询问病史与体格检查

□　　　　 建立静脉通道

□　　　　 心电和血压监测

□　　　　　　　　　 描记并评价“18导联”心电图

□　　　　 开始急救和常规治疗

□　　　　 急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗

□　　　　 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证

□　　　　 确定再灌注治疗方案

□　　　　 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）

□　　　　 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重

点

医

嘱

□　　　　 描记“18导联”心电图

□　　　　 卧床、禁活动

□　　　　 吸氧

□　　　　 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□　　　　 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 特级护理、卧床、禁食

□　　　　 镇静止痛

□　　　　 静脉滴注硝酸甘油

□　　　　 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□　　　　 从速准备和开始急诊PCI治疗

□　　　　 实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）

□　　　　 建立静脉通道

□　　　　 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）

主要护理工作

□　　　　 建立静脉通道

□　　　　 给予吸氧

□　　　　 实施重症监护、做好除颤准备

□　　　　　　　　　 配合急救治疗（静脉/口服给药等）

□　　　　 静脉抽血准备

□　　　　 完成护理记录

□　　　　 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 完成护理记录

□　　　　 特级护理

□　　　　 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□　　　　 配合监护和急救治疗

□　　　　 配合急诊PCI术前准备

□　　　　 做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

到达急诊科（31-90分钟）

住院第1天

（进入CCU24h内）

主

要

诊

疗

工

作

□ 做好患者“急诊室 导管室 CCU”安全转运准备

□ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变

化和救治情况

□ 尽早运送患者到导管室，实施“直接

PCI”治疗

□ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程

□ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□ 重症监护和救治

□ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院

□ 监护、急救和常规药物治疗

□ 密切观察、防治心肌梗死并发症

□ 密切观察和防治溶栓和介入并

发症

□ 完成病历书写和病程记录

□ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□ 预防感染（必要时）

□ 实验室检查

□ 梗死范围和心功能评价

□ 危险性评估

重

点

医

嘱

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 特级护理

□　　　　 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□　　　　 持续重症监护（持续心电、血压等监测）

□　　　　 吸氧

□　　　　 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□　　　　 实施溶栓治疗

□　　　　 实施直接PCI治疗

长期医嘱：

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理

□ 卧床、吸氧

□ 记录24小时出入量

□ 流食或半流食

□ 保持大便通畅

□ 镇静止痛

□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□ 心肌酶动态监测

□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□病危通知

□ 心电图

□ 感染性疾病筛查

□ 床旁胸部X光片

□ 床旁超声心动图

主要护理工作

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理、完成护理记录

□ 配合溶栓治疗监护、急救和记录

□ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□ 做好转运回CCU的准备

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理、护理记录

□ 实施重症监护

□ 配合急救和治疗

□ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药

□ 抽血化验

□ 执行医嘱和生活护理

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

白班

小夜班

大夜班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第2天

（进入CCU24-48h）

住院第3天

（进入CCU48-72h）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 继续重症监护

□　　　　 急性心梗和介入并发症预防和诊治

□　　　　 病历书写和病程记录

□　　　　 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充

□　　　　 继续重症监护

□　　　　 心电监测

□　　　　 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价

□　　　　 完成上级医师查房和病程记录

□　　　　 继续和调整药物治疗

□　　　　 确定患者是否可以转出CCU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 特级护理或Ⅰ级护理

□　　　　 卧床或床旁活动

□　　　　 流食或半流食

□　　　　 保持大便通畅

□　　　　 吸氧

□　　　　 记录24小时出入量

□　　　　 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□　　　　　　　　　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□　　　　 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□　　　　 硝酸酯类药物

□　　　　　　　　　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□　　　　 术后应用低分子肝素2-8天

□　　　　 调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□　　　　 心电图

□　　　　 心肌损伤标志物

长期医嘱：

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 Ⅰ级护理

□　　　　 床上或床旁活动

□　　　　 半流食或低盐低脂普食

□　　　　 保持大便通畅

□　　　　 间断吸氧

□　　　　 记录24小时出入量

□　　　　 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□　　　　　　　　　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□　　　　 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□　　　　 硝酸酯类药物

□　　　　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□　　　　 术后应用低分子肝素2-8天

□　　　　 调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□　　　　 心电图

□　　　　 心肌损伤标志物

主要护理工作

□　　　　 配合急救和治疗

□　　　　 生活与心理护理

□　　　　　　　　　 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□　　　　 配合稳定患者转出CCU至普通病房

□　　　　 配合医疗工作

□　　　　 生活与心理护理

□　　　　 配合康复和二级预防宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4-6天

（普通病房第1-3天）

住院第7-9天

（普通病房第4-6天）

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估

□　　　　 确定下一步治疗方案

□　　　　 完成上级医师查房记录

□　　　　　　　　　 急性心肌梗死“常规治疗”

□　　　　 完成上级医师查房记录

□　　　　 上级医师查房与诊疗评估

□　　　　 完成上级医师查房记录

□　　　　 预防并发症

□　　　　 再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG

□　　　　 完成择期PCI

□　　　　 梗死面积和心功能再评价

□　　　　 治疗效果、预后和出院评估

□　　　　 确定患者是否可以出院

□　　　　 康复和宣教

如果患者可以出院：

□　　　　 通知出院处

□　　　　 通知患者及其家属出院

□　　　　 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□　　　　 将“出院总结”交给患者

如患者不能出院：

□　　　　 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 Ⅱ级护理

□　　　　 床旁活动

□　　　　 低盐低脂普食

□　　　　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□　　　　 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□　　　　 口服硝酸酯类药物

□　　　　　　　　　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□　　　　　　　　　 术后应用低分子肝素2-8天

□　　　　 调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□　　　　 心电图

□　　　　 心肌损伤标志物

长期医嘱：

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 Ⅱ级护理

□　　　　 室内或室外活动

□　　　　 低盐低脂普食

□　　　　　　　　　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□　　　　 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□　　　　 口服硝酸酯类药物

□　　　　　　　　　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□　　　　 术后应用低分子肝素2-8天

□　　　　 调脂治疗：他汀类药物

临时医嘱：

□　　　　　　　　　 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查

□　　　　　　　　　 心电图、心脏超声、胸部X光片

长期医嘱：

□　　　　 急性心肌梗死护理常规

□　　　　 Ⅲ级护理

□　　　　 室内或室外活动

□　　　　 低盐低脂普食

□　　　　 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□　　　　 ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□　　　　 口服硝酸酯类药物

□　　　　　　　　　 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□　　　　 调脂治疗：他汀类药物

主

要

护

理

工

作

□　　　　　　　　　 疾病恢复期心理与生活护理

□　　　　 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□　　　　 Ⅱ级预防教育

□　　　　　　　　　 疾病恢复期心理与生活护理

□　　　　 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□　　　　 Ⅱ级预防教育

□　　　　 出院准备及出院指导

□　　　　 协助患者办理出院手续

□　　　　 出院指导

□　　　　 Ⅱ级预防教育

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史、体格检查

□ 下达医嘱、开出各项检查单

□ 完成首次病程记录

□ 完成入院记录

□ 完成初步诊断

□ 开始术前准备，连续3天

□实施各项实验室检查和影像学检查

□上级医师查房及病程记录

□继续术前准备

□三级医师检诊

□进行术前讨论

□向家属交待病情和有关手术事项

□签署“手术知情同意书”

□签署“输血知情同意书”

□完成术前准备

□下达手术医嘱，并提交手术通知单

□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□妇科常规护理

□Ⅱ级护理　　

□普食

□阴道冲洗

临时医嘱：

□妇科检查

□阴道清洁度检查

□静脉采血　□血常规＋血型

□尿常规　　□便常规

□凝血功能　□生化检查

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸部X光片

□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）

长期医嘱：

□妇科常规护理

□Ⅱ级护理　　

□普食

□阴道上药

□药物（阴道上药）

术前医嘱：

□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术

□术晨禁食水

□术区备皮　

□静脉取血

□交叉备血　

□抗菌药物皮试

□生理盐水10ml，皮试用

□肠道准备

□留置尿管（术晨）

□阴道擦洗（术晨）

□碘伏100ml，阴道擦洗用

主

要

护

理

工

作

□按入院流程做入院介绍

□入院评估

□进行入院健康宣教

□讲解阴道准备的目的及方法

□术前阴道冲洗、上药

□静脉抽血

□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式

□指导患者正确排痰方法及床上排便法

□术前备皮、沐浴、更衣

□术前健康宣教

□晚餐少量进食后禁食水

□肠道准备

□提醒患者术晨禁食水

□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第2-4日（手术当日）

住院第3-5日（术后第1日）

住院第4-6日（术后第2日）

主要诊疗工作

□完成手术治疗

□24小时内完成手术记录

□完成术后病程记录

□术后查房

□向患者家属交待术后注意事项

□医师查房及病程记录

□必要时复查血、尿常规及电解质

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

□医师查房及病程记录

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□按子宫全切除术后护理

□Ⅰ级护理　

□禁食水

临时医嘱：

□留置尿管

□如留置引流管，接袋计量

□记录24小时出入量

□生命体征监测，必要时心电监护

□抗菌药物治疗

□补液

□止血药物（必要时）

长期医嘱：

□Ⅰ级护理

□流食

□留置尿管接无菌引流袋

□碘伏会阴擦洗

□抗菌药物治疗

□补液

临时医嘱：

□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）

□必要时查电解质

□静脉取血

□止血药物（必要时）

□拔除尿管（留置24小时者）

长期医嘱：

□Ⅰ级护理

□半流食

□会阴擦洗

□抗菌药物治疗

□必要时补液

临时医嘱：

□拔除尿管（留置48小时者）

□切口中换药

主

要

护

理

工

作

□嘱患者术晨禁食水

□协助患者做好术前准备

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录

□会阴擦洗保持外阴清洁

□取半卧位并告知患者半卧位的好处

□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□拔除尿管并协助患者排小便

□叩背及术后呼吸锻炼

□术后饮食指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5-7日（术后第3日）

住院第9-11日（术后7日）

主

要

诊

疗

工

作

□医师查房

□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物

□必要时切口换药

□　　 检查切口愈合情况与拆线

□　　 确定患者出院日期

□　　 向患者交代出院注意事项及复查日期

□　　 通知出院处

□　　 开具出院诊断书

□ 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□Ⅱ-Ⅲ级护理

□普食

□必要时会阴擦洗

□必要时抗菌药物治疗

临时医嘱：

□　　　　 通知出院

主

要

护

理

工

作

□术后饮食指导

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□协助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　　　询问孕期情况、既往病史与体格检查

□　　 完成产科入院记录

□　　 常规辅助检查

□　　 上级医师查房与分娩方式评估

□　　 确定诊断和手术时间

□　　 完成上级医师查房记录、术前小结

□　　 签署“手术知情同意书”

□　　 签署“输血知情同意书”

□　　 完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□　　 完成“术前准备”

□　　 向孕妇及家属交代术前注意事项

□　　 手术（剖宫产术）

□　　 完成手术记录

□　　 上级医师查房

□　　 完成手术日病程记录和上级医师查房

□　　 向孕妇及家属交代术后注意事项

□　　 确定有无手术并发症

□　　 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 产科常规护理

□　　 Ⅱ级护理

□　　 普食

□　　 听胎心1次/4-6小时

□　　 胎心监护1-2次/日

临时医嘱：

□　　 血常规、尿常规

□　　 凝血功能

□　　 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查

□　　 胎儿超声及脐带血流检查

□　　 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

□　　 明晨禁食水

□　　 明晨留置尿管

□　　 常规备皮

□　　 抗菌药物皮试

□　　 必要时配血、备血

长期医嘱：

□　　 剖宫产术后常规护理

□　　 Ⅰ级护理

□　　 禁食水12小时后流食

□　　 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况

□　　 尿管引流接无菌袋

□　　 会阴擦洗2/日

□　　 乳房护理

□　　 静脉输液1次/日

□　　 抗菌药物

□　　 缩宫素

□　　 剖宫产新生儿护理常规：

□　　 新生儿抚触 1/日

□　　 新生儿油浴 1/日

□　　 脐部护理

临时医嘱：

□　　 低流量吸氧（术后）

□　　 维生素K₁ 5mg im

□　　 注射卡介苗及乙肝疫苗

主

要

护

理

工

作

□　入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□ 入院护理评估

□ 静脉取血

□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查

□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□　 术前物品准备

□　 术前心理护理

□　 提醒孕妇明晨禁食水

□　为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□　 随时观察产妇情况

□　 帮助产妇早开奶、早吸吮

□　 术后心理护理及生活护理

□　健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第3天（术后第1日）

住院第4日（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□　　 儿科医师查房

□　　 完成日常病程记录

□　　 完成上级医师查房记录

□　　 腹部切口换药（必要时）

□　　 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□　　 完成日常病程记录和上级医师查房记录

□　　 腹部切口换药（必要时）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　剖宫产术后常规护理

□　　 Ⅰ级护理

□　　 排气后半流食

□　　 测血压1次/日

□　　 观察宫底及阴道出血情况

□　　 乳房护理

□　　 静脉输液1次/日

□　　 抗菌药物

□　　 缩宫药物

□　　 剖宫产新生儿护理常规

□　　 新生儿抚触 1/日

□　　 新生儿洗浴1/日

□　　 脐部护理

临时医嘱：

拔除留置导尿管

长期医嘱：

□　　剖宫产术后常规护理

□　　Ⅱ级护理

□　　 半流食或普食

□　　 乳房护理

□　　 抗菌药物

□　　 剖宫产新生儿护理常规

□　　 新生儿抚触 1/日

□　　 新生儿洗浴1/日

□　　　 脐部护理

主

要

护

理

工

作

□　随时观察产妇情况

□　 指导产妇喂母乳

□　 术后心理护理及生活护理

□　 指导产妇术后活动

□　 夜间巡视

□　　 随时观察产妇情况

□　　 指导产妇喂母乳

□　　 术后心理护理及生活护理

□　　 指导产妇术后活动

□　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5日（术后第3日）

住院第6-9日（术后第4-7日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□　　 完成日常病程记录和上级医师查房记录

□　　 腹部切口换药（必要时）

□　　 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□　　 完成日常病程记录和上级医师查房记录

□　　 腹部切口换药（必要时）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　剖宫产术后常规护理

□　　Ⅱ级护理

□　　 半流食或普食

□　 乳房护理

□　　 抗菌药物

□　　 剖宫产新生儿护理常规

□　　 新生儿抚触 1/日

□　　 新生儿洗浴1/日

□　　 脐部护理

长期医嘱：

□　　剖宫产术后常规护理

□　　Ⅱ级护理

□　　 普食

□　　 乳房护理

□　　 剖宫产新生儿护理常规

□　　 新生儿抚触 1/日

□　　 新生儿洗浴1/日

□　　　 脐部护理

主

要

护

理

工

作

□　　 随时观察产妇情况

□　　 指导产妇喂母乳

□　　 术后心理护理及生活护理

□　　 指导产妇术后活动

□　　 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）

□　　 夜间巡视

□　　 随时观察产妇情况

□　　 指导产妇喂母乳

□　　 术后心理护理及生活护理

□　　 指导产妇术后活动

□　　 夜间巡视

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 询问病史

□　　　　 体格检查

□　　　　 交代病情

□　　　　 完成“首次病程记录”和“住院病历”

□　　　　 核实各项检查结果正常

□　　　　 上级医师查房与术前评估

□　　　　 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项

□　　　　 患者选择人工晶体（IOL）

□　　　　 选择手术用“粘弹剂”

□　　　　 签署“手术知情同意书”

□　　　　 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别

□　　　　 实施手术

□　　　　 完成“手术记录”

□　　　　 向患者及其家属交待手术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理

□　　　　　　　　　 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）

临时医嘱：

□　　　　 血尿常规

□　　　　 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

□　　　　 凝血功能检查

□　　　　 心电图

□　　　　 眼科A＋B超测角膜曲率

长期医嘱：

□　　　　 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理

□　　　　　　　　　 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）

临时医嘱：

□　　　　 明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行　　　　　　　 左/右眼超声乳化＋人工晶体植入手术

□　　　　 术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水2次

□　　　　 术前15分钟术眼滴表麻药3次

长期医嘱：

□　　　　 眼科I级或II级护理

□　　　　 口服抗菌药物

临时医嘱：

□　　　　 根据病情需要制定

主要护理工作

□　　　　 入院护理评估

□　　　　 健康教育

□　　　　 执行医嘱

□　　　　 手术前物品准备

□　　　　 手术前心理护理

□　　　　 手术前患者准备

□　　　　 执行医嘱

□　　　　 随时观察患者情况

□　　　　 术前冲洗结膜囊

□　　　　 术后心理与基础护理

□　　　　 执行医嘱

□　　　　 术后健康教育

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4日（术后第1日）

住院第5日（术后第2日）

住院第6日（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　　 检查患者术眼

□　　　　 上级医师查房，确定有无手术并发症

□　　　　 更换敷料

□　　　　 完成病程记录

□　　　　 向患者及家属交代术后恢复情况

□　　　　 检查患者术眼

□　　　　 上级医师查房，确定有无手术并发症

□　　　　 更换敷料

□　　　　 完成病程记录

□　　　　　　　　　 评估患者明日是否可以出院

□　　　　 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”

□　　　　 通知出院处

□　　　　 通知患者及其家属出院

□　　　　 向患者交待出院后注意事项

□　　　　 预约复诊日期

□　　　　 出具“诊断证明书”

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　　 眼科I级或II护理

□　　　　 抗菌药物＋类固醇激素眼药水

□　　　　 口服抗菌药物

临时医嘱：

□　　　　 根据病情需要制定

长期医嘱：

□　　　　 眼科Ⅲ级护理

抗菌药物＋类固醇激素眼药水

□　　　　 口服抗菌药物

临时医嘱：

□　　　　 根据病情需要制定

长期医嘱：

□　　　　 眼科Ⅲ级护理

□　　　　 抗菌药物＋类固醇激素眼药水

□　　　　 口服抗菌药物

临时医嘱：

□　　　　 今日出院

□　　　　　　　　　 出院带药：抗菌药物＋类固醇激素眼药水4次/日，持续2-3周

主要护理工作

□ 随时观察患者病情

□ 执行医嘱

□　 随时观察患者病情

□ 执行医嘱

□ 出院宣教

□ 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名